Sincope ripetuta in una donna senza malattia cardiaca nota

di Kate Kneisel, scrittrice collaboratrice, MedPage Today, 26 maggio 2023

Perché una donna altrimenti sana, sulla sessantina, ha avuto ripetuti episodi di svenimenti e vertigini nelle ultime settimane?

La donna si è presentata al pronto soccorso subito dopo uno di questi episodi, ha riferito Mazen M. Kawji, MD, dell'OSF Cardiovascolare Institute di Peoria, Illinois. È importante sottolineare che questi periodi si sono verificati quando il paziente era inattivo, ha osservato in JAMA Cardiology.

Il paziente non aveva avuto altri sintomi cardiaci come palpitazioni cardiache, dolore toracico o dispnea. Era in ottima salute e non assumeva alcun farmaco. La sua storia familiare non includeva sintomi simili o morti improvvise.

L'esame obiettivo non ha rivelato risultati insoliti e i suoi segni vitali erano normali. I medici hanno eseguito un ECG, che inizialmente ha mostrato risultati normali; tuttavia, i risultati della telemetria hanno rivelato contrazioni ventricolari premature (PVC).

Poco tempo dopo, il telemetro ha registrato due episodi di tachicardia ventricolare polimorfica veloce (PVT) a circa 30 minuti di distanza. Ognuno è durato meno di 4 secondi.

I medici hanno ordinato un altro ECG, che ha confermato che il paziente stava manifestando PVC. I risultati dei test di laboratorio erano tutti normali, compresi i livelli sierici di potassio, magnesio e tre livelli seriali di troponina. Un ecocardiogramma ha rivelato una normale funzione sistolica del ventricolo sinistro, senza evidenza di movimento parietale anormale o anomalie valvolari.

L'angiografia coronarica ha evidenziato una stenosi del 50% dell'arteria circonflessa sinistra del paziente. Il rapporto istantaneo dell'onda libera attraverso la stenosi era 1,0.

È stato determinato che la PVT del paziente è stata innescata da una contrazione ventricolare prematura ad accoppiamento breve che era identica nella morfologia e nell'intervallo di accoppiamento alla PVC avvenuta pochi battiti prima.

I pazienti i cui cuori sono strutturalmente normali possono sviluppare PVT e fibrillazione ventricolare dopo aver sperimentato PVC con intervalli di accoppiamento brevi, il che li espone al rischio di sviluppare sincope e arresto cardiaco improvviso, ha scritto Kawji.

Né la sindrome di Brugada né lo spasmo coronarico erano possibili cause dei sintomi del paziente, ha osservato Kawji: la prima perché l'intervallo QT del paziente era normale e l'ECG non mostrava un sopraslivellamento del tratto ST da V1 a V2, e il secondo perché la le serie di PVT non sono state precedute dall'elevazione del segmento ST. Pertanto, non c'era bisogno di test antidroga provocativi in ​​questo paziente, ha spiegato Kawji.

L'impianto di un defibrillatore è stato necessario per ridurre il rischio di morte cardiaca improvvisa del paziente, ha affermato Kawji, aggiungendo che l'ablazione con PVC ha un potenziale valore come trattamento complementare.

Dopo il posizionamento di un cardioverter/defibrillatore, al paziente è stato iniziato il trattamento con verapamil per sopprimere le PVC. Sebbene l'ablazione fosse considerata un'opzione in caso di recidiva di aritmie, la paziente ha avuto solo un singolo episodio di tachicardia ventricolare non sostenuta circa 3 mesi dopo la valutazione iniziale, che è passato senza richiedere shock. Nessun altro episodio si è verificato durante i successivi 5 anni di follow-up.

Discussione

Kawji ha spiegato che i risultati dell'ECG seriale hanno mostrato "ritmo sinusale normale con un asse normale, aritmia sinusale, anomalie non specifiche dell'onda P e cambiamenti minori non specifici dell'onda T".

Le PVC erano uniformi e si presentavano frequentemente, ha osservato, con una morfologia del blocco di branca destro e un asse superiore destro. I PVC sono stati seguiti da onde P retrograde. "I PVC si sovrappongono alle onde T, in particolare nell'aVF di piombo (i PVC iniziano dopo il picco dell'onda T), coerente con il fenomeno R-on-T, con un breve intervallo di accoppiamento di circa 330 millisecondi," Kawji ha scritto.

L'osservazione di aritmie ventricolari maligne dovute al fenomeno R-on-T fu segnalata per la prima volta nel 1948, e ancora l'anno successivo, in un report di 17 pazienti in cui le onde R erano state notate sulle onde T dei complessi antecedenti. Molti di questi pazienti sono morti improvvisamente, ha osservato Kawji. Più o meno nello stesso periodo, si verificarono altri due casi di attacchi di Adams-Stokes legati alla fibrillazione ventricolare in pazienti la cui funzione cardiaca sembrava essere normale.